Voorinschrijfformulier

Voorinschrijfformulier (voor 4 dagen)

Fietsvierdaagse "De Roerstreek" 2012

Naam

Voorletters
Man Vrouw
Adres

Postcode / woonplaats

Telefoon

E-mail adres

Schrijft de volgende personen in voor de Fietsvierdaagse "De Roerstreek" 2012

Afstand: 25 km 40 km 60 km

perso(o)n(en) van 65 jaar en ouder р А 9.00 p.p.	А.
perso(o)n(en) van 13 tot en met 64 jaar р А 10,00 p.p .	А.
perso(o)n(en) van 5 jaar t/m 12 jaar р А 8.00 p.p. **	А.

**(onder begeleiding; maximaal 2 betalende kinderen per gezin)
Totaal verschuldigd bedrag А.

Het verschuldigde bedrag dient vєєr 17 juli 2012 over gemaakt te zijn op banknummer: 12.18.13.436 t.n.v. Stichting Fietsvierdaagse "De Roerstreek" te Melick.

( IBAN nummer: NL59 RABO 0121 8134 36 )
( BIC nummer: RABONL2U )

Bovenstaande prijzen gelden bij voorinschrijving en betaling tot 17 juli 2012.
Bij betaling / overschrijving vanaf 17 juli 2012 wordt genoemd inschrijfgeld met
А 2,00 per persoon verhoogd.

Als uw betaling per bank of giro vєєr 17 juli 2012 op onze bankrekening is bijgeschreven wordt een bewijs van betaling (en dus inschrijving) naar uw huisadres gestuurd.

Sluitingsdatum voorinschrijving 17 juli 2012.